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颈椎前减压融–28365365备用网址

  28365365.com,颈椎脊髓损伤发生四肢瘫,病情严重,常发生呼吸系统并发症,病死率高,对其治疗刻不容缓。颈脊髓损伤有完全性脊髓损伤、不完全脊髓损伤、脊髓半横断伤、中央型脊髓损伤、前脊髓损伤、后脊髓损伤以及无骨折脱位脊髓损伤等类型。不同颈椎的损伤类型其手术治疗适应证也不同。例如,由颈椎爆裂骨折或颈椎间盘损伤后突脊髓引起的前脊髓损伤或中央型脊髓损伤,需行颈椎前减压手术治疗,而颈椎后伸损伤所致的中央型脊髓损伤或前脊髓损伤,则需颈椎减压手术。

  1.适应症颈椎前减压融合术适用于:

  1、颈椎爆裂骨折,骨折块向后移位脊髓者。

  2、颈椎损伤伴椎间盘突出脊髓者。此种情况多见于颈椎后伸损伤或压缩损伤,MRI可提供明确诊断。

  3、陈旧性颈椎骨折脱位未复位,或向后成角畸形愈合,脊髓受前方呈不全瘫者。

  6.手术步骤1、切口显露

  显露颈4~6椎体。一般采用右锁骨上横切口,于锁骨上2指半至3横指做切口,自胸锁乳突肌外缘至中线。切开皮肤及颈阔肌后,向上下分离,并以缝线将皮肤向上下牵开固定于切口两端手术单上。在胸锁乳突肌、颈动脉鞘与中线组织之间向深部纵向分离,可显出肩胛舌骨肌,在中间腱处缝扎切断,向两侧切开,有时需切断结扎颈中静脉。向深部分离,甲状腺下动脉多在颈6或颈7椎体平面,其远端分叉,喉返神经多从其分叉中经过,故此结扎甲状腺下动脉时要在动脉干进行,需双重结扎以防脱落。处理颈5骨折时,则不需寻找此动脉。将甲状腺等中线组织牵向对侧,即可显出颈椎前面。

  2、定位

  颈椎前减压必须定位准确,虽然颈6横突结节最大,可触摸作为定位标准,但通常均以术中透视或照片确定,有C形臂X线透视机者较为方便。透视或照片前,于颈椎间盘中插一针头作为标记。

  椎前筋膜下注射麻药后,纵行切开,向两侧分离不超过颈长肌缘,清楚显出突起而白色椎间盘,骨折椎体亦可显出变形及出血。如骨折椎体定位明确,可不予透视或照片定位,对椎间盘突出或陈旧性骨折脱位,则必需定位。定位确定后,进行减压。

  3、去除突出的椎间盘

  以环锯法减压较为稳妥。将环锯扁凿形尾部打入拟切除之椎间盘及其上下椎体缘,使上端刻痕向头端,套上中号钻孔环锯(外径1.3mm),确认在两侧颈长肌之间,未嵌夹住其他软组织,一手固定环锯使其方向正中,不偏向左或右,根据该椎间隙前后方向,使锯向头或尾端倾斜,以环锯内包括上下椎体缘为适当。一切合适后,顺时针方向扭动环锯,逐渐加深,并注视露出之长度,当与环锯上端相平行时,表示已钻入1.5cm。当锯到椎体后缘骨皮质时,有锯到骨皮质之感觉。注视之刻痕是否随旋转,当随环锯旋转超过180~360时,表示椎间盘骨心已完全游离。此时可以边向外拔边正旋及反旋环锯。如有椎管内粘连,病人常诉颈部疼痛或串麻,可以用正旋及反旋各180~360,以撕开粘连,缓缓将环锯连同带着椎间盘骨板圆柱拔出。检查圆柱体是否完整。向减压孔内置入棉片止血片刻,在灯光直射及吸引器吸引下,观察硬膜前是否残留有椎间盘组织或纤维索条,均去除之。孔底边缘如残留有物,可用弯刮匙或斜口冲击式咬骨钳咬除,直至硬膜前完全减压。

  4、取骨融合

  在髂骨结节处局麻取骨,用大号取骨环锯(内径14mm),取圆形骨柱长约2cm,用骨刀切断基部取出。将嵌骨器插入取骨环锯内,推出植骨块,修剪其断端使其平滑且比椎间隙前后径短5mm。仍装入取骨环锯内。令助手把持下颌向头顶牵引,使减压孔开大,将植骨块对准减压孔,放入嵌骨器捶击,待植骨块全进入减压孔内,取下环锯,观察植骨块与椎体前缘是否在一平面,如仍高出,用嵌骨器将植骨块捶平,不可将植骨块过深打入减压孔内,以防脊髓。但可使植骨块比椎体前缘骨皮质略低一点,可防止滑出。

  5、爆裂骨折减压

  爆裂骨折向后移位骨块的取出方法系将其上下椎间盘切除后,再将骨块取出。用环锯方法将骨折椎体上下椎间盘取出时,由于椎体已骨折,骨折椎体侧的骨柱可能取不完全。于上下椎间盘取出后,剩下中间骨折椎体,以咬骨钳将其咬除,直至将后移位的骨块取出,进行完全减压。遗留下的长方形减压窗,其植骨方法见后述。

  6、陈旧性颈椎骨折脱位的减压

  陈旧性骨折脱位脊髓的范围,常包括脱位的椎间盘及其下位椎体。因此减压范围应包括上下椎间盘及椎体。减压方法基本同上述。但因为两椎体后缘不在同一平面,如用同一环锯锯断不同平面的椎体,伤脊髓之虞。故应将钻芯贴椎间隙上或下缘打入,分别用环锯切除上,下椎体。

  7、长方形开窗植骨融合

  测量长方形开窗的长宽,按其形状稍长数毫米取髂骨植骨块,宽度可稍窄,厚度1.5~2.0cm。取下后修剪,使髂嵴皮质骨面两端稍长并做出一小尖,在头部牵引开大减压窗,植入骨块,使具皮质小尖插于椎体前缘骨皮质下,则可防止脱出。植骨之前于硬膜前置明胶海绵止血。碱性磷酸酶植骨块侧方的空隙可利于引流。

  8、固定

  为防止植骨压缩,可用颈椎前钢板固定,现多为钛质,术后仍可行MRI检查。

  9、关闭伤口

  椎前筋膜很薄,一般不需缝合,引流橡皮条置于椎前,自切口下面皮肤刺口中引出并以缝线固定,以防引流条被颈部负压吸入伤口内。缝合肩胛舌骨肌、颈阔肌及皮肤。

  7.并发症1、声音嘶哑或咽部疼痛多系由于牵拉所致,如无喉返神经损伤,嘶哑可于数日或数周恢复。

  2、植骨块脱出植骨块太松或前宽后窄,则有可能脱出。防止的办法是取骨长度要稍大,至少有一端有一小角尖突起,在牵引头扩大减压孔情况下植入,使角尖插入椎前缘皮质下,则可防止脱出。

  11.注意事项1、椎体钻孔减压的要正,不可偏歪。偏歪则易损伤脊髓。向上下偏斜,则不能对称取出上下椎体骨板。不偏歪的要点是打入钻芯时,头一定在正位,钻芯与鼻尖在一长轴线,并与该椎间盘前后轴线完全平行,包括上下椎体边缘相等带钻芯术中行X线检查可校正其方向。环锯钻取时,一手固定环锯在要求,另一手旋转,才不至偏歪。

  2、植骨块不可长,不论圆柱植骨或长形植骨,均需比椎体前后径要短5mm以上,除硬膜前放置明胶海绵止血外,使植骨与硬膜外间留有空隙,有渗血可自植骨与受区骨缝隙中流出,以防植骨块或血肿脊髓。

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